在過去的兩三年裡，我的許多女性朋友（大多50歲出頭）發現自己處於一種意外的痛苦狀態。她們的痛苦來源是一樣的，但這對找到應對之法並沒什麼幫助，儘管她們都知道那一天——她們的更年期會到來。

她們的癥狀各不相同，令她們不勝其擾。一些人每晚好幾個小時都無法睡著，並且會出現各種紊亂，而這些紊亂會一點點破壞心情、消耗精力，為人母、為人妻所需要的那種充沛的善意也在枯竭。有一位朋友忍受了持續整整一週的經血過多，出血程度嚴重到她甚至無法上班。另一位朋友飽受每日多達10次的潮熱之苦。還有一位朋友則備受持續不斷的憤怒情緒困擾，由於這種情緒的程度對她來說是不曾有過的，所以她甚至和12歲的兒子坐下來談了談，向他解釋自己為何會感到不適——有一種東西叫做「更年期」，而她正處於其中。還有一位朋友的皮膚、指甲、喉嚨、甚至是眼睛到處都感到十分乾燥，就好像她正在一點點鈣化一樣。

然後在去年，我也開始了同樣的轉變。嚴格來說，它叫做「圍絕經期」，這是女性最後一次經期前的一段生理混亂期，在此期間，女性的生殖週期開始最後的、逐漸衰退的週期。這一轉變平均會持續四年，通常在女性年近50歲的時候開始。在這個年齡，卵巢中生產卵子的卵泡開始急劇減少，導致某些激素（包括雌激素和孕激素）出現不規律的飆升和下落，往常的信號系統也在失效。在此期間，女性的月經可能會較往常更多或更少。隨著雌激素這種關鍵化學信使的水平持續下降，女性出現嚴重憂鬱症狀的風險也更高，骨質流失會加速。對於有較高阿茲海默症遺傳風險的女性，首批大腦斑塊被認為是在這個階段形成的。隨著身體努力留住腹部脂肪細胞產生的雌激素，女性的體重往往會迅速增加。女性的身體在這時處於一種暫時的調整期，甚至可以說是重塑期，就像是一個曾經以汽油為動力的機器試圖調試到太陽能動力，努力在找尋解決之道。

我知道自己進入了圍絕經期，是因為我的月經會一下子好幾個月都不來，又會毫無預兆地回來。在每次月經前的數週，我會感到腹部極度不適，不適程度嚴重到我甚至去做了B超確認是不是有不斷在增大的囊腫。有時，潮熱會讓我在半夜醒來，迫使我在凌晨就開始焦慮地思考殘酷的人生。更令人煩惱的是記憶力的急劇惡化：每次我只要剛說完什麼，轉頭立刻就忘了，總是在想某個詞怎麼說或某人的名字是什麼——這個新問題實在太明顯了，身邊人都開始對此發表意見。有一場對話在我心頭一直縈繞不去，對方是一位我仰慕的作者，年紀輕輕就辭職不幹了。在一場小型派對上，我問她為什麼這麼早就不幹了。「更年期，」她毫不猶豫地對我說。「已經開始提筆忘字了。」

從我的朋友們近期看醫生的經歷來看，對於這些癥狀，是沒有什麼簡單直接的辦法的。當一個朋友提到自己每晚都會因為潮熱醒來時，她的婦科醫生表現得彷彿這件事不值一提。我有一位同事想尋求緩解潮熱的方法，於是醫生給她開了蜂花粉提取物。她按時服用了，卻毫無功效。另一位朋友對性慾下降、陰道乾燥表達了擔憂，能看出來她的婦科醫生對討論這兩個問題感到不適。（「我想說，你不是陰道大夫嗎？」她跟我說。「我用那玩意進行性生活的！」）

她們的醫生的反應讓我開始考慮進行一項思想實驗，這項實驗不怎麼原創，卻十分驚人。想像一下，男性人口的一大部分開始晚上走在街上，渾身汗津津的，而他們已經忍受這一問題好多年了。想像一下，這些男性走路跌跌撞撞地去上班，疲憊不堪，沒精打採的，開會時總是一把脫下外套或帽衫，並且為了在能窗戶邊大口呼吸空氣而離座。想像一下，這些男性中的許多人突然覺得性生活很痛苦，突然發現自己很容易尿路感染，陰莖變得乾燥、易激，甚至會出現醫生所說的「萎縮」。想像一下，他們中許多人的醫生在如何應對相關癥狀方面鮮少、或根本沒有接受過相關培訓，並且當此類話題出現時，有時候醫生還會讓病人放寬心，稱這一過程的出現很自然，彷彿這麼說就足以給人慰藉。

現在，想像一下針對這些癥狀已經有了治療方法，而醫生往往沒有留意。這一情境似乎不太可能出現，但對女性的更年期照護來說，這卻是準確得令人沮喪的情況。確實是存在治療方法的，而且並不難找，它被稱為「更年期激素療法」。該療法能減輕潮熱、睡眠紊亂的癥狀，並且可能減緩抑鬱和關節疼痛。它能減少糖尿病的風險，讓女性避免患上骨質疏鬆症。它還有助於預防和治療更年期泌尿生殖系統綜合症及一系列癥狀，包括尿路感染和性生活疼痛，這些癥狀影響著近半數絕經後女性。

更年期激素療法在美國一度是醫生最常採納的療法。在1990年代末，每年有約1500萬女性會被開具這一處方。但在2002年，一項研究設計存在缺陷的研究發現激素療法與各個年齡段女性健康風險升高存在關聯。恐慌開始出現，在一年之間，該療法的處方數量迅速下降。誠然，正如許多人們服用以減輕嚴重不適的藥物一樣，激素療法是存在風險的，但自2002年以來，有數十個研究都提供了保證，即對60歲以下、受到潮熱困擾的健康女性來說，服用激素藥物的益處大於風險。然而，該療法的名聲不復從前，其後果也影響深遠。光是想一想在過去20年裡，那些沒有必要經歷忍受的、有損尊嚴的時刻有多少：令人丟臉地去洗手間的次數、寶貴的睡眠時間的損失、似乎再也無法得到的升職、晨間換下的那些被汗浸透的床單，以及在許多女性生活中，像黑色簾幕一般的憂鬱症。

近85%女性會經歷更年期癥狀。匹茲堡大學研究更年期的精神病學教授瑞貝卡·薩斯頓認為，更年期女性普遍都沒有得到應有的治療——她認為這一疏漏是醫學最大的盲點之一。「這意味著我們對女性的受難在文化上有著極高的容忍度，」薩斯頓說。「被認為不重要。」

即便是女性可用的最佳選擇——激素療法的歷史，也反映出醫學文化在跟上科學腳步方面面臨的挑戰。它還意味著錯失了一個提升女性生活質量的機會。

「每個女性都有權利——實際上是責任——去抵抗在她中年時期降臨的化學閹割，」婦科醫生羅伯特·威爾遜在1966年寫道。1942年，美國食品藥品監督管理局批准了首款激素治療藥物，但威爾遜的暢銷書《青春永駐》(Feminine Forever)可被視為某種歷史性里程碑——女性與激素治療間問題重重的關係的開始。由於將性愉悅列為女性的優先事項，這本書在當時頗為大膽。但它也以為男性欲望服務的視角呈現出了對日益衰老的女性身體和不斷下降的激素的直白鄙棄：服用激素藥物的女性在性方面「更為大方」，並且容易「相處」。她們甚至更加不會出軌。在這本書出版不到十年，一種從懷孕母馬尿液中提取出的結合性雌激素「普立馬」成為了美國醫生開藥方數量排名第五的激素藥。（幾十年後，威爾遜被曝出收受了銷售普立馬的那家製藥公司的資助。）

1975年，令人擔憂的研究結果抑制了這款藥的普及。服用雌激素的更年期女性患子宮內膜癌的風險顯著增加。醫生對相關藥的開方量下降，但研究人員迅速意識到，他們基本上可以通過開出孕激素來消除這種風險。孕激素是一種可以抑制子宮內膜細胞增長的激素。服用激素的女性人數再次開始增長，並且在接下來的20年持續增加，尤其是在這段時間裡，有越來越多的醫生認為孕激素有助於女性避免心血管疾病。更年期來臨前，女性心臟健康普遍優於男性，而在之後，女性患心血管疾病的風險會迅速飆升至同年齡段男性的同等水平。1991年，一項針對4.8萬絕經後護士的觀察性研究發現，那些服用激素的女性患心臟病的風險比沒有服用激素的女性低50%。同年，一個諮詢委員會建議FDA將「幾乎所有」更年期女性作為激素治療適用對象。「我在剛入行的時候有一張幻燈片說應該往水裡加雌激素，」哈佛醫學院研究更年期和情緒障礙的精神病學教授哈丁·喬夫說。「我們當時覺得這就跟氟化物一樣。」

針對激素的女權主義觀點則各不相同。一些人將其視為女性掌控自己身體的方式；另有人將其視為針對一個自然過程沒有必要的醫療手段，認為這是意在讓女性可以進行性生活、並保持傳統意義上的吸引力的多餘產品。對許多人來說，問題在於其安全性：激素療法在1960年代就在沒有經過充分研究的情況下被大肆推銷給女性，並且許多女性健康倡導人士認為歷史在重演。支持該療法健康益處的研究屬於觀察性研究，這意味著研究對象並未被隨機分配藥物或安慰劑。這就很難明確到底是更為健康的女性在選擇激素，還是激素讓女性變得更加健康。在女權主義國會議員帕特麗夏·施羅德的支持下，女性健康倡導人士呼籲美國國家衛生研究院進行一項長期的隨機對照試驗，以一勞永逸地明確激素能否提升女性的心血管健康。

1991年，國家衛生研究院首位女性院長伯納丁·希利啟動了婦女健康倡議(WHI)，這一研究至今仍是歷史上僅以女性為對象的最大的隨機對照臨床試驗。該試驗對16萬絕經女性的健康結果進行了研究，對其中一些對象的研究超過15年。該研究僅激素試驗這一方面的花費最終就將達到2600萬美元。激素試驗當時預計將持續八年，但2002年6月，有傳言說該試驗的一個部分被提早叫停，其中包括女性得到雌激素和黃體製劑的組合治療（黃體製劑為一種合成的孕激素）。曾對激素有益於心臟健康寄予厚望的生殖內分泌學家納內特·桑托羅告訴我，她當時過於急於知道這項試驗被叫停的原因，以至於幾乎夜不能寐。「我總是在晚上把我丈夫弄醒，然後問他『你怎麼看？』」她回憶道。然而，作為一名驗光師的丈夫基本沒法給出什麼有幫助的見解。

桑托羅無需等待太久。7月9日，WHI的指導委員會在華盛頓的全國新聞記者俱樂部召開了一場大型新聞發布會，以宣布這場研究被叫停的原因及其發現，這是在相關研究結果被公開、可以為醫生閱讀和解讀的一週之前。WHI的代理主任、流行病學家傑奎斯·羅索烏告訴齊聚一堂的媒體，這項研究既發現了激素療法的不良作用，也發現了其益處，但表示「不良作用大於益處，不良作用的數量也更多」。羅索烏說，這場試驗沒有像許多人希望的那樣，發現服用激素可以防止女性患上心臟病，反而發現激素療法對導致心血管事件、中風和血栓的風險出現幅度不大但具有統計學意義的增加——還會增加乳腺癌風險。他將乳腺癌風險描述為「非常小」，更準確說是對一位女性來說「每年不到千分之一」。

之後發生的是對未來數十年都造成了嚴重影響的一場誤會。在接下來的幾週裡，研究人員和新聞主播向大眾展示該數據的方式引發了一陣恐慌。在《今日秀》上，安·柯莉採訪了流行病學家西爾維婭·瓦瑟泰爾-斯穆爾，她當時是WHI的首席研究員之一。「是什麼讓這場研究在倫理上無法進行下去？」柯莉問她。瓦瑟泰爾-斯穆爾回道，「安全起見，我們發現存在乳腺癌的過多風險。」柯莉快速說出一串令人震驚的數字：「非常確切地說，你們實際上發現心臟病的風險增加了29%。中風風險增加41%。血栓風險增加一倍。浸潤性乳腺癌風險增加了26%。」

這些數字是準確的，但對於非專業觀眾來說難以解讀，並且無可避免地聽起來比實際情況更嚴重。例如，乳腺癌風險的增加也可以這樣呈現：一名50-60歲女性患乳腺癌的風險約為2.33%。增加26%意味著該數字最終是2.94%。（而吸煙則會使患癌風險增加2600%。）另一種看待方式是每一萬名服用激素的女性中，多出了八例患上乳腺癌的情況。2018年出版的書籍《雌激素很重要》(Estrogen Matters)的共同作者阿夫魯姆·布魯明強調了將上述風險和其他風險放入上下文的重要性。「服用雌激素中的女性存在報告肺栓塞風險的情況，」布魯明說。「但什麼才是『風險』呢？栓塞的風險與服用口服避孕藥和懷孕的風險差不多。」

這項研究設計本身後來被視為存在著缺陷。WHI的研究人員希望能衡量健康結果——有多少女性最終出現中風、心臟病和癌症，但這些疾病可能直到女性年屆七八十歲才會出現。這項研究計劃僅持續8.5年，所以他們考察的對象偏向於那些已經60歲或以上的女性。這一選擇意味著那些更為健康、有著更多更年期癥狀的50多歲女性在這項研究中沒有得到充分代表。在新聞發布會上，羅索烏一上來就說這些研究發現「可廣泛適用」，強調稱這項研究沒有發現不同年齡段的風險有不同。多年之後，研究人員才意識到這個表述錯得離譜。

有許多媒體時刻觸發了一大波恐慌的女性打給她們的醫生，《今日秀》的那一段只是其中之一。執業婦產科醫生、耶魯醫學院臨床學教授瑪麗·珍·米金告訴我，她當時都氣炸了，由於研究結果還未向公眾公開，她無法向她的病人們做出保證——如果還需要保證的話（她認為是需要的）。「我還記得當約翰·甘迺迪中槍時我在哪，」米金說。「我還記得9·11發生時我在哪。我也記得當WHI研究結果出來時我在哪。那天接的電話比我這輩子接到過的都多。」據她說，她那天和至少50位病人聊了《今日秀》的採訪，但她也知道，還有無數的病人沒有打電話，而只是在一夜之間就停止了激素治療。

在六個月內，針對激素療法的保險索賠就下降了30%，到2009年已經下降超過70%。布萊根婦女醫院預防醫學部主任、該研究首席研究人員之一喬安·曼森將其後果描述為「我見過的臨床醫學最天翻地覆的變化」。《新聞週刊》稱其造成的反應「近乎恐慌」。當時盛行並且持續至今的信息是對該研究的一種曲解，並且成為了一個警告：激素療法對女性很危險。

人們現在知道，激素療法從整體上看遠不是那麼黑白分明，並且不需要有太多顧慮。當患者告訴梅奧診所女性健康中心主任斯蒂芬妮·福比恩，他們聽說激素很危險時，她的反應總是一樣的。「我會嘆口氣，」福比恩告訴我。她知道她要做出一些嚴肅的澄清。

福比恩也是北美更年期協會(NAMS)的醫學主任，這是一個由更年期問題專家組成的協會。她說患者通常問她的第一個問題是關於乳腺癌風險的。她解釋說，在WHI試驗中，服用雌激素和孕激素組合的女性僅在服用這些激素五年後才會發現風險增加，即使在20年後，服用這些激素的女性的死亡率也並不高於對照組。（一些研究人員希望激素療法的新配方能夠降低患乳腺癌的風險。去年發表的一項重要的觀察性研究顯示是這樣，但研究並沒有給出結論。）

過去20年研究的最重要結論是年齡很重要：對於45歲之前經歷過早期更年期癥狀的女性，建議進行激素治療，因為如果她們不接受激素治療、直到通常的絕經年齡的話，她們患骨質疏鬆症的風險會更大。對於50多歲的健康女性來說，血栓或中風等危及生命的情況很少見，因此激素治療增加的風險也相當小。曼森在與羅索烏一起重新分析WHI的研究結果時發現，參與試驗的60歲以下女性患心臟病的風險並未升高。

然而，研究結果確實表明，60歲以後開始進行激素治療的女性面臨更大的風險。曼森的分析發現，如果女性在60歲之後開始服用激素，患冠心病的風險會小幅升高，70歲之後才開始服用，風險會顯著升高。研究人員推測，激素可能在某個時間範圍內最有效，可以使仍然健康的系統保持良好狀態，但在已經處於衰退的系統中損害會加速。（目前還沒有研究跟蹤那些從50多歲開始接受激素治療，一直持續到60多歲的女性。）

研究人員現在也對激素療法的好處有了更多認識。即使在WHI結果剛公布的時候，數據也顯示激素療法至少帶來了一項明顯的改善：女性骨折的情況減少了24%。此後又發現了其他肯定性的結果。例如，研究發現，與服用安慰劑的女性相比，服用激素的女性糖尿病發病率降低了20%。在WHI試驗中，接受過子宮切除術的女性（在美國60歲的女性中佔比30%）只接受雌激素治療，因為她們不需要黃體酮來保護她們免受子宮內膜癌的侵害，這組患者患乳腺癌的風險低於安慰劑組。「儘管如此，」布魯明和他的合著者卡羅爾·塔夫裡斯在《雌激素很重要》一書中寫道，「我們還沒有看到NIH召開新聞發布會，讓女性相信雌激素的好處。」他們認為，如果不這樣做，就會導致虛假陳述和恐懼持續存在。

關於50多歲的女性接受激素療法的正面報導早在2003年就開始出現，而且幾乎一直沒停過。但這些正面的揭示是一點一點出現的，沒有一篇報導獲得了WHI新聞發布會那樣的曝光度或聲勢。2016年，曼森試圖在《新英格蘭醫學雜誌》的一篇文章中糾正這個問題，對WHI涉及40歲和50歲女性的研究結果進行明確的修正。她認為，自她發表那篇論文以來，人們的態度已經發生了變化，但轉變速度太慢了。曼森經常對媒體發聲，隨著時間的推移——以及越來越多的數據表明這些風險並不像最初提出的那樣令人擔憂——你幾乎可以在她的公開評論中察覺到她日益增加的挫敗感。「本應適合接受激素療法的女性正在被拒絕採用這一療法來治療她們的癥狀。」她在最近的一次採訪中告訴我。讓她感到沮喪的是，一些醫生沒有為50多歲的女性提供緩解措施，而他們的依據是一項受試者平均年齡為63歲的研究，而且其中存在風險的評估主要是由70多歲的女性帶來的。「這裡說的可是數以萬計的臨床醫生，他們不願意開激素處方。」

即使有了新的信息，醫生們仍然發現自己處於兩難境地。如果他們以WHI研究為依據，那就是在倚仗一項金標準試驗的優越性，但該試驗主要針對的是老年女性，並且和今天最常用的激素處方比起來，它使用了更高的劑量，配方也不同。新配方更貼近女性體內的天然激素。還有新的給藥方法：通過皮膚貼劑而非藥丸服用激素可以讓藥物繞過肝臟，這似乎消除了血栓的風險。但支持新療法安全性的研究只是觀察性的，尚未對其進行長期、隨機、對照試驗的研究。

NAMS指南強調，醫生應根據每位患者的個人健康史和危險因素提出激素治療建議。許多60歲以下或絕經10年內的女性患慢性病的基本風險本已增加，因為她們已經在努力控制肥胖、高血壓、糖尿病或高膽固醇。即便如此，福比恩表示，「極少數女性存在絕對禁忌症」——這意味著對她們來說使用激素是不可能的。使用激素的風險最高的是已經有過心臟病發作、乳腺癌、或有過中風或血栓的女性，或者存在一系列嚴重健康問題的女性。「對於其他人來說，」福比恩說，「如何抉擇取決於癥狀的嚴重程度以及個人偏好和風險承受能力。」

對於高危女性來說，還有其他緩解方法：選擇性血清素再攝取抑制劑帕羅西汀被批准用於緩解潮熱，儘管它不如激素療法那樣有效。認知行為療法也被證明可以幫助女性緩解潮熱困擾。治療更年期癥狀的醫生正在等待FDA對本月提交的一種藥物進行審批：這是一種針對被認為與引發潮熱有關的神經元複合體的非激素藥物。

醫保對一次常規就診的報銷時限通常是15分鐘，然而關於各種療法的風險和益處的商談，往往用這點時間是不夠的。「如果我不在這個位置，我也會因為沒有去做能賺更多錢的事而受到責備，比如接生和試管嬰兒，」現任科羅拉多大學醫學院婦產科系主任的桑托羅說。她經常處理更年期女性的複雜病例。「家庭醫生通常不想處理這個問題，誰願意與某人就激素治療的風險和益處進行45分鐘的對話呢？因為那是很微妙而且複雜的。」其中一些對話需要解釋激素並不是包治百病的靈丹妙藥。「當女性進來告訴我她們正在服用激素來抗衰老或進行一般性預防，或者因為她們有某種模糊的認知，認為這會讓她們恢復到絕經前的狀態——而且她們甚至沒有潮熱時——我會說：「激素療法不是青春之泉，不應該用於此目的，」福比恩說。

太多的醫生即便願意，也無力去分析這些複雜的利弊。在WHI的研究發布後，醫學院很快就放棄了與更年期相關的教育。「沒有任何治療方法被認為是安全有效的，所以他們認為沒有什麼可教的，」耶魯大學婦產科醫生米金說。大約一半的執業婦科醫生年齡不到50歲，這意味著她們是在WHI的試驗結果發布後開始住院醫師實習的，可能從未在更年期方面接受過像樣的教育。「比我年紀小的合作夥伴遇到有更年期癥狀的患者會轉給我，」60歲的紐約執業婦科醫生奧黛麗·布克斯鮑姆說。與許多50歲以上的醫生一樣，布克斯鮑姆在WHI試驗之前就為患者開出過更年期激素療法的處方，並且一直在這樣做。

影響著世界半數人口的一個人生階段的教育在醫學院仍然被嚴重忽視。2017年對全國住院醫生進行的一項調查發現，20%的人沒有上過任何關於更年期主題的課程，三分之一的受訪者表示，他們不會對有癥狀的女性採用激素療法，即使患者沒有明確會增加這樣做的風險的身體狀況。「幾年前，當我女兒正在準備醫護資格考試時，我問了她這個問題，無論出題的人是誰，答案都不會是『給她們激素』，」桑托羅說。近年來，事情獲得了一些進展：賓夕法尼亞大學建立了更年期診所，約翰·霍普金斯大學現在為學生提供課堂教學和實踐機會。但在婦科領域仍然會有許多人從醫學院畢業時沒有這方面的準備，無法向需要幫助的更年期女性給出建議，這一點未來幾十年恐怕都不會改變。

我去看婦科醫生時完全不知道這些。我只知道朋友們告訴我的那些，以及激素療法是一種選擇。那是我第二次與那位婦科醫生會面，她給我的印象是時髦、專業、有些匆忙——這並不令人意外，因為她隸屬於一家大型醫療集團，那種讓人覺得寧願死於任何讓你不舒服的東西、也不願撥打他們的自動應答電話的公司。我們的會面節奏很快，沒有頻繁的眼神交流，這讓我在提出自己的擔憂前猶豫不決：我覺得自己在發牢騷，甚至是不合時宜。但我還是堅持了下來。我告訴她，我有潮熱，雖然不是經常性的，但已經足夠讓我感到困擾。而在所有問題中記憶問題是最困擾我的，所以我接著提出了這個問題。「但這也可能只是正常的衰老，」她說。她停頓了一下，略帶懷疑地看了我一眼。「我們只針對明顯的癥狀開激素處方。」她告訴我。我感到被拒絕了，談話看起來如此之快就結束了也令我很吃驚。我開始懷疑自己。我的癥狀算「明顯」嗎？根據什麼來定義呢？

NAMS的指導方針指出，對於60歲以下、有「令人煩惱」的潮熱且無禁忌症的女性來說，激素療法的益處大於風險。離開醫生辦公室（沒有獲得處方）後，我花了很多時間思考我的癥狀是否足以讓我承擔任何額外的風險，無論風險有多小。一方面，我的體重很健康，也還有活力，罹患心血管疾病的風險相對較低；另一方面，由於家族病史和其他因素，我罹患乳腺癌的風險比許多同齡人都要高。我覺得自己被夾在了激素療法的承諾和風險、我們的知識中仍然存在的空白以及我自己對開始一種新的、無限期持續的醫療方案的厭惡之間，這種厭惡雖說不合邏輯，但卻是常見的。

女性本應在更年期感覺到對自己的身體有了最大的控制權，我們至少終於可以擺脫被迫意外懷孕的風險了。然而，對許多女性來說，更年期成為了一場新的控制我們身體的鬥爭，這不是因為立法或宗教，而是因為我們和醫生都缺乏相關知識。更年期不僅是人生的一個新階段，也是一種困惑的狀態。在我們有權感到自己經驗豐富的時候，女性卻被迫成為了一個新手，更糟的是還要承擔起一個醫學偵探的角色，負責解決我們自己的問題。

即使是我認識的最為聰慧的那些女性——當你急需又快又好地完成某件事情時你會打電話給她們的那種人——也說自己對人生的這一階段感到「困惑」。最近的一項全國性調查發現，35%的更年期女性表示她們出現過四種或四種以上的癥狀，但只有44%的人表示她們曾與醫生討論過自己的癥狀。更年期女性在主動與醫生談及這些時往往會感到尷尬，她們甚至可能不認為自己的癥狀是更年期癥狀。「關於更年期的公關宣傳是全宇宙歷史上最糟糕的，因為它不僅僅是潮熱和盜汗，」喬治敦大學性健康專家兼泌尿科臨床助理教授蕾切爾·魯賓說，「一位56歲的女性來找我，說『哦，是的，我沒有潮熱和盜汗，但我有憂鬱症和骨質疏鬆症、性慾低下而且在性生活中感到疼痛。這樣的情況發生過多少次了？這些都可能是更年期癥狀。」魯賓說，在一個理想的世界裡，更多的婦科醫生、內科醫生和泌尿科醫生會與他們的中年病人一起拿著荷爾蒙癥狀列表逐項討論，而不是等著看這些女性是否有知識和能力自己提出這些癥狀。

WHI試驗評估了最嚴重的、威脅生命的結果：乳腺癌、心臟病、中風和血栓等。但是，對於那些持續脫髮、關節疼痛、突然發現自己的體味發生了變化（而且不是向好的方面變化）、抑鬱或感到疲憊的女性來說，服用激素的凈益處和日常生活質量的提高可能值得她們面對激素治療帶來的任何風險，即使她們已經過了60歲。即使對於像我這樣癥狀不明顯但風險較低的女性來說，服用激素也是有意義的。「我並不是說每個女性都需要激素，」魯賓說，「但我堅信這是你自己的身體，你自己的選擇。」

關於更年期的討論缺乏很多東西，其中之一是在幫助我們做選擇時所使用的語言。有些女性在成為母親的過程中事事順心，但也有一些女性分娩後忍受著極度的焦慮和抑鬱，這就是產後憂鬱症。有些女性每個月都會來月經，不會出現大的波動；有些女性則會出現情緒變化，擾亂日常工作，患上我們所說的經前綜合症(PMS)，嚴重的還會患上經前焦慮症。有相當一部分女性在進入更年期時沒有任何癥狀。一些人則遭受了近乎全身性的崩潰，出現腦霧、反覆潮熱和疲憊。還有一些人能夠感受到自己身上發生的變化，並且清楚地知道自己不喜歡這樣，但她們並非失去了行為能力。更年期這個寬泛的術語過於龐大，要素過於繁多，造成了一種混亂，讓談論它變得尤其困難。

與更年期最密切相關的癥狀莫過於潮熱，這種現象常常被簡化為一種喜劇套路——中年婦女瘋狂地對著臉扇扇子，往衣服裡塞冰塊。70%到80%的女性都會有潮熱現象，但研究人員幾乎和經歷潮熱的女性一樣對它知之甚少。這反映出我們對更年期生物學還有多少需要了解的地方。科學家們現在正試圖弄清，潮熱僅僅是一種癥狀還是會引發身體的其他變化。

奇怪的是，女性體內灼熱的感覺並沒有反映在核心體溫的明顯升高上。潮熱源於下丘腦，這是大腦中一個富含雌激素受體的區域，在生殖週期中起著至關重要的作用，同時也起著恆溫器的作用。由於缺乏雌激素，下丘腦的恆溫器現在變得不正常，它更容易將核心體溫的微小升高誤認為是太熱了，從而引發大量出汗和血管廣泛擴張，試圖給身體降溫。這也會使皮膚溫度升高。有些女性一天會出現一次這種情況，有些則會出現10次或更多次，每次持續幾秒鐘到五分鐘不等。女性經歷這些癥狀的時間為七到10年。

潮熱對女性健康意味著什麼，是匹茲堡大學婦女行為健康實驗室主任麗貝卡·瑟斯頓一直試圖回答的主要問題之一。瑟斯頓參與主持的一項研究對3000名女性進行了長達22年的跟蹤調查，發現其中約25%的人是她所說的「超級潮熱患者」，她們的潮熱早在月經變得不規律之前就已經開始了，最長的持續了14年之久，這顛覆了大多數女性認為潮熱只是一種惱人但短暫的不便的觀點。在瑟斯頓研究的五個種族和民族群體中，發現黑人女性有潮熱的最多，癥狀最令人煩惱，忍受潮熱的時間也最長。除種族外，低社會經濟地位也與女性潮熱持續時間有關，這表明生活條件會影響人體對更年期的管理，即使這種影響在多年後才會體現出來。童年遭受虐待的女性報告盜汗和潮熱的可能性要高出70%。

除了對女性生活質量的影響之外，這些癥狀是否也預示著危害？2016年，瑟斯頓在學術期刊《中風》(Stroke)上發表的一項研究表明，潮熱次數較多（每天至少四次）的女性往往有更多心血管疾病的跡象。這種聯繫甚至強於心血管風險與肥胖或高血壓之間的聯繫。「我們不知道這是否是因果關係，」瑟斯頓告誡說，「也不知道是向哪個方向發展。我們需要更多的研究。」瑟斯頓告訴我，甚至可能有些女性會因為潮熱而加快身體的衰老，有些則不會。她說，至少，關於嚴重和頻繁潮熱的報告應該提醒醫生更密切地關注女性的心臟健康。

瑟斯頓試圖確定潮熱對血管健康的影響，伊利諾大學芝加哥分校的精神病學教授寶琳·馬基則正在建立潮熱與更年期輕微認知變化之間的聯繫。馬基已經發現，女性潮熱的次數與記憶力之間存在明顯的相關性。馬基和瑟斯頓想知道，他們是否能在大腦中檢測到這種關聯的某種物理表現。他們著手進行的研究發現，女性在睡眠中潮熱的次數與腦部微小血管受損的跡象之間存在很強的相關性。在匹茲堡的一個實驗室裡，瑟斯頓向我展示了一幅大腦圖像，圖像上的微小病變表現為白點，像幽靈一樣消失在掃描儀上。她說，這些病變的數量和位置在潮熱次數多的女性中都有所不同。但究竟是潮熱導致了損害，還是腦血管的變化導致了潮熱，她也無法確定。

約20%的女性在圍絕經期和更年期的最初幾年會出現認知能力下降，主要是在語言學習、獲取和總結新信息方面。但這種下降的機制是多種多樣的。隨著雌激素水平下降，同語言學習相關的大腦區域被認為會招募其他區域來支持其運作。在這段過渡時期，大腦正在形成新的通路，這或許可以解釋一些女性所經歷的認知能力下降。對她們中的大多數人來說，這只是短暫的神經混亂。威爾康乃爾醫學院神經學副教授兼女性大腦研究中心主任麗莎·莫斯科尼表示，大多數女性的灰質（處理信息的細胞）體積在穩定之前似乎也會縮小。她把大腦在這些過渡時期經歷的過程比作一種「重塑」。但是，瑟斯頓和馬基檢測到的微小腦損傷並沒有消除，它們依然存在，在多年時間裡逐漸增加了認知能力下降和失智症的風險。

過去15年中，有四項隨機對照試驗發現，服用雌激素對認知能力沒有影響。但馬基指出，這四項研究並沒有專門針對中度到重度潮熱的女性。她認為這可能是關鍵因素：馬基推斷，如果使用雌激素治療潮熱，研究人員可能會發現認知健康有所改善。在馬基進行的一項小型試驗中，約有36名女性都有中度至重度潮熱，其中一半人接受了一種能減輕潮熱的麻醉治療，另一半人則接受了安慰劑治療。她測量了兩組人在治療前和治療後三個月的認知功能，發現隨著潮熱的改善，記憶力也得到了提高。她說，這項試驗的規模很小，但它「帶來了假設」。

即使考慮到女性壽命更長的因素，阿爾茨海默病在女性中的發病率也高於男性，這是大腦健康方面的眾多差異之一，研究人員因此開始思考雌激素（可能還有激素療法）在認知能力衰退過程中可能扮演的角色。但迄今為止，有關荷爾蒙療法和阿爾茨海默病的研究尚無定論。

關於荷爾蒙和大腦的現有研究都集中在更年期女性身上，這意味著目前還無法知道圍絕經期女性在認知功能暫時下降期間是否可以從服用雌激素和孕激素中獲益。「還沒有一項針對圍絕經期女性的激素療法隨機試驗，」馬基說，「這太糟糕了，對吧？」

瑟斯頓說，同樣還不清楚的是，更年期的各種認知變化現象——暫時性的倒退、高遺傳風險女性的阿茲海默症症發展，以及小血管腦部疾病標誌物的出現——是如何相互作用或相互反映的。瑟斯頓說：「我們還沒有對女性進行足夠長時間的跟蹤研究，因此還無從得知。」她認為，更年期保健的起點和終點都需要一句關鍵的名言：「我們需要更多的研究」。

在信息存在空白的情況下，一個龐大的更年期保健產業應運而生，產品琳琅滿目，但福比恩認為這些產品大多只是 「洗劑和藥液」。但市場上也出現了一批新的公司，提供經FDA批准的治療，包括激素療法。Midi Health提供虛擬的面對面服務，由經過更年期治療培訓的醫生和執業護士開具激素處方，一些保險機構也會承保這些藥物；Evernow和Alloy等網站直接向患者出售藥物。（馬基是Midi和Alloy的醫學顧問委員會成員）。

在Alloy網站上，女性回答一系列有關其癥狀、家庭和病史的問題，公司的算法就會推薦（或不推薦）處方。開處方的醫生會審查病例，並通過短訊或電話回答問題，如果女性決定完成訂單，只要處方有效，她就可以通過短訊與開處方的醫生聯繫。

Alloy舉辦在線支持小組活動，明顯來自不同社會經濟背景的女性經常在小組中傾訴——她們如何艱難尋找解脫的方法，她們仍在忍受多麼大的痛苦，在承受痛苦而尋求幫助時，他人的缺乏同情和關心如何讓她們依然飽受創傷。7月，一位中年女性在電話中描述了嚴重的陰道乾澀癥狀。「走路或者想鍛煉的時候，我都會覺得非常痛苦，」她說。「光是動一動都很疼」。她試圖購買雌二醇陰道乳膏，這是一種風險極低的藥物，用來治療泌尿生殖系統綜合症；她說，她所在的小鎮上，這種藥品非常短缺。在偶然發現Alloy之前，她一直依靠抗菌藥膏來緩解疼痛。

這個空間顯然是一個沒有人來品頭評足的地方，女人們可以在這裡談論她們對激素治療風險收益的個人感受。在一次小組討論中，一名女性說，她一直在接受激素治療，這在圍絕經期「改變了我的生活」，但她和她的姐妹們同期的乳房X光檢查結果讓她們感到擔憂。她的一位姐妹被診斷為乳腺癌，並切除了淋巴結；而她被診斷為非典型增生，雖然不是癌症，但被認為是一種使女性處於高風險之中的前兆。NAMS指南並沒有表示激素療法是乳腺癌高危女性的禁忌，而是讓女人和她們的醫生來決定是否接受這種療法。這名女性說：「我新的婦科醫生和癌症醫生都不讓我使用激素。」她轉而從Alloy購買了激素。"所以，我現在有點偷偷摸摸的。」

討論會上沒有人質疑這名女性違背兩位醫生建議的決定。我向福比恩提到了這個例子。她說：「在我看來，她覺得醫生沒有聆聽她的想法，所以只好去別的地方求助。」福比恩告訴我，在某些情況下，充分了解風險但出現可怕癥狀的高風險女性可能會合理地做出選擇激素療法的決定。但她說，做這些決定需要與醫護人員進行細緻入微、深思熟慮的溝通，她不知道Alloy和其他在線服務提供商的機制是否能夠做到。Alloy創始人之一安妮·福倫韋德說，支持小組中的一名病人在尋求處方時沒有透露她的全部病史。在這一情況曝光後，Alloy的一名醫生聯繫了她，就激素療法的風險和益處進行了更加全面的後續諮詢。

在權衡我自己的選擇時，我有時會直接向我採訪過的醫生尋求建議。我了解到，對於仍有懷孕風險的圍絕經期婦女來說，低劑量避孕藥物可以「平衡局面」，抑制生殖系統的關鍵部分，同時提供更穩定劑量的激素。另一種選擇是使用宮內節育器(IUD)進行節育，同時使用低劑量雌激素貼片，這種貼片的藥效甚至低於低劑量避孕藥，因此被認為更安全。「裝備太多了，」當性健康專家雷切爾·魯賓建議我這麼做的時候，我對她說。「所以我不滑雪。」然而我經常想起桑托羅說她給病人的忠告（尤其是60歲以下、身體健康的病人）：身體出現癥狀時，如果沒有體驗過治療見效後的益處，你怎麼能權衡這種療法的風險和收益呢？

11月，我開始服用低劑量避孕藥。我和我身邊的人都確信，我大腦的問題減少了。我沒有潮熱。最讓我驚訝的是（也許這也是認知能力提高的主要原因）：我的睡眠改善了。鑒於我們討論的時間太短，我甚至沒有向我的婦科醫生提到過我睡眠質量差的問題，但我也曾以為這是壓力、年齡和一個體貼但打鼾的丈夫造成的。直到服用激素之後，我才意識到，我以前經常凌晨兩點醒來，也很可能是圍絕經期的癥狀。吃避孕藥是個很簡單的嘗試，但它比宮內節育器和避孕貼有更高的潛在血栓風險；現在我確信使用宮內節育器是值得的，所以我決心一旦能夠預約到時間，就立即改用這個方法。

有多少女性和我曾經差不多一樣，對更年期癥狀感到不確定或把它們輕描淡寫，為抱怨自己不確定是否「嚴重」的不適而道歉，在與婦科醫生、內科醫生或家庭保健醫生見面時默默地讓話題換到下一個？然而……隨著我的大腦運轉得更加順暢，我在思考、在擔心、在等待更多高質量的研究。也許在下一個十年，當我的個人風險開始急劇升高，我們會懂得更多東西；我所能希望的是，它能證實目前的研究趨勢，能讓人放心。科學在前進。我們對進展翹首以待，盼著它像衰老本身一樣必然到來。